Evaluarea cardiologica inaintea chirurgiei non-cardiace: de ce, când și cum?
Actul chirurgical a reprezentat dintotdeauna o problematică de temut atât pentru pacient cât și pentru echipa medicală curantă. Gravitatea bolii de bază, stresul implicat de intervenție, tehnica operatorie, tehnicile de anestezie, evoluția și recuperarea postoperatorie sunt factori cu impact profund asupra morbidității și a mortalității perioperatorii cardiovasculare și generale. Din acest motiv, evaluarea și managementul corect al statusului cardiovascular și al riscului preoperator cardiac în chirurgia non-cardiacă sunt elemente esențiale pentru un prognostic favorabil pe termen scurt și lung. Un management preoperator corect are ca scop final prevenirea complicațiilor, scăderea mortalității precum și optimizarea cost-eficienței actului operator.
Pentru a fi eficient, un algoritm de abordare preoperatorie din punct de vedere al riscului cardiovascular trebuie bine cunoscut de orice echipă multidisciplinară de medici curanți ce cuprinde medicul generalist sau de familie, specialistul cardiolog din ambulator sau din spital, anestezistul, chirurgii și specialiștii de recuperare. Este extrem de importantă selectarea pacienților care trebuie adresați cardiologului înaintea unei intervenții planificate, cu cât timp înaintea intervenției și în ce scop (evaluarea riscului, modificarea managementului, monitorizare ulterioară, etc)
Evaluarea tipului de intervenție chirurgicală
Conform ultimului ghid elaborat de Societatea Europeană de Cardiologie în 2014, tipurile de intervenție chirurgicală planificată sunt clasificate în funcție de riscul estimat de deces cardiovascular sau de infarct miocardic la 30 de zile (estimare care însă, este de notat, nu ține cont și de bilanțul comorbidităților pacientului). Astfel, riscul chirurgical în funcție de intervenție este:
- redus (˂1%, de ex.: intervențiile oftalmologice, endocrinologice tiroidiene, dentare, ortopedice și urologice minore, chirurgia sânului, chirurgia reconstructivă);
- intermediar (1-5%, de ex.: ORL, chirurgia ortopedică, urologică și ginecologică majore, intervențiile neurochirurgicale, chirurgia intraperitoneală: splenectomie, colecistectomie, etc);
- înalt (>5%, de ex.: chirurgia vasculară și aortică, revascularizarea sau amputarea membrelor inferioare, chirurgia duodeno-pancreatică, hepatică, transplantul hepatic și pulmonar, chirurgia toracică majoră-pneumonectomia).
Utilitatea clasificării rezidă în faptul că, în practică, majoritatea pacienților cu boală cardiacă stabilă pot fi supuși intervențiilor cu risc minor și intermediar fără o evaluare cardiologică adițională (care practic consumă inutil timp și resurse pentru pacient și sistemul medical). Aceștia vor fi deci referiți numai în mod selectiv cardiologului pentru evaluare și/sau optimizare a tratamentului medical, în funcție de profilul personal de risc cardiovascular. Pe de altă parte, o echipă multidisciplinară e de luat în considerare în evaluarea preoperatorie la pacienții cu risc înalt din punct de vedere al tipului operației și cu risc cardiovascular înalt al bolii.
Necesitatea evaluării preoperatorii depinde totodată și de urgența intervenției vizate. Urgențele majore, vitale (de tipul unui anevrism aortic rupt, politraumele sau perforația de viscere) nu vor avea un curs afectat de evaluarea cardiologică preoperatorie care doar ar putea întârzia actul chirurgical salvator de viață. În același timp, în situații urgente dar non-majore (revascularizare în ischemia acută de membru inferior, ocluzie intestinală) o evaluare preoperatorie poate influența măsurile terapeutice de reducere a riscului dar nu va influența decizia efectuării intervenției; sau, identificarea riscului cardiac poate ghida alegerea tipului de intervenție (de exemplu: o revascularizare intervențională versus chirurgie de by-pass) ca și a tehnicii anestezice.
Evaluarea riscului bolii cardiovascular
În contextul unei intervenții chirurgicale non-cardiace, cei mai expuși sunt pacienții cu boală cardiacă ischemică documentată, chiar și asimptomatică, cu disfuncție ventriculară stângă (insuficiență cardiacă), cu boli valvulare și respectiv cu aritmii semnificative. Toate acestea sunt probleme semnificative mai ales în chirurgia populației adulte vârstnice, unde dealtfel și prevalează mai ales boala ischemică și valvulopatiile degenerative.
În timp, au fost elaborați mai mulți indici de risc care încearcă să relaționeze caracteristicile clinice ale pacientului cu morbiditatea și mortalitatea perioperatorie de cauză cardiacă, cel mai cunoscut fiind indicele Lee (1999) care cuprinde 5 factori determinanți clinici, respectiv: istoricul de boală cardiacă ischemică (BCI), de boală cerebrovasculară, de insuficiență cardiacă, de diabet zaharat insulino-dependent și de afectare renală, al șaselea factor inclus fiind procedura chirurgicală cu risc înalt. Acest indice este considerat totuși suboptimal pentru evaluarea pacienților cu multipli factori de risc și, pe de altă parte, depășit în contextul tratamentului modern al BCI și al managementului chirurgical și anestezic. S-a creat un nou model predictiv, NSQIP, pentru a estima riscul individual de infarct miocardic și stop cardiac intra și postoperator. Acesta se calculează în mod interactiv, accesând site-ul surgicalriskcalculator.com și este recomandat a se utiliza împreună cu vechiul scor Lee.
Evaluarea paraclinică non-invazivă prin electrocardiogramă de repaus și ecografie cardiacă se va face, de asemenea, numai în cazuri selecționate, la pacienți simptomatici, cu factori de risc clinici și/sau planificați pentru intervenții cu risc înalt. Rolul ecocardiografiei este în principal de a stratifica riscul și a ghida conduita terapeutică în detectarea disfuncției ventriculare stângi, a ischemiei miocardice și a valvulopatiilor semnificative hemodinamic.
Testarea non-invazivă a ischemiei miocardice (prin intermediul testului de efort ECG, a ecografiei de stres la efort sau farmacologic, scintigrafie, RMN sau angio-CT) este cert indicată la pacienții cu multipli factori de risc clinici (istoric de infarct miocardic, de accident vascular cerebral, boală renală cronică, diabet zaharat) precum și la chirurgia de risc înalt la pacienți cu peste 2 factori de risc clinici; de asemenea se recomandă și în chirurgia de risc înalt sau intermediar și cu 1-2 factori de risc clinici. În mod similar, explorarea coronarografică se indică rar în evaluarea preoperatorie, de exemplu în STEMI acut și alte tipuri de sindroame coronariene acute sau angină necontrolată cu medicație adecvată dar nu se indică la pacienți stabili și care vor efectua operații cu risc redus.
Strategii de reducere a riscului preoperator
În numeroase situații în care pacienții programați pentru intervenții chirurgicale elective (non-urgente) sunt referiți cardiologului, după etapa stabilirii riscului preoperator este necesară și utilă o reducere a acestui risc prin optimizarea tratamentului medical sau intervențional. Din punct de vedere medical, aceasta presupune în principal controlul adecvat al tensiunii arteriale, bolii ischemice, aritmiilor și funcției cardiace și vizează administrarea corespunzătoare a unor clase de medicamente ce pot influența în mod direct inclusiv cursul actului operator și anestezic: beta-blocantele, statinele, diureticele, anticoagulantele orale și antiagregantele plachetare.
În cazuri selecționate (de obicei după testare și evidențierea unei ischemii extensive), medicul cardiolog poate recomanda revascularizarea intervențională înaintea unei intervenții chirurgicale non-cardiace. Aceasta deoarece o intervenție chirurgicală non-cardiacă presupune riscul apariției unui dezechilibru între necesar și cererea de oxigenare tisulară, cu producerea unui potențial infarct miocardic nu pe plăci instabile ci pe stenoze fixe, pretabile la stentare. Ulterior revascularizării, operația va fi planificată în acord cu medicul cardiolog, respectând criteriile temporale de obligativitate a tratamentului dublu antiagregant, fără asumarea unui risc hemoragic operator inacceptabil
Condiții clinice specifice
Pacienții cu insuficiență cardiacă programați pentru chirurgie de risc intermediar sau înalt se recomandă a fi evaluați ecocardiografic pentru funcția VS și/sau biologic prin dozarea peptidelor natriuretice- dacă această evaluare nu a fost făcută recent. Aceștia vor fi optimizați terapeutic după nevoie conform ghidurilor ESC. Dacă insuficiența cardiacă a fost nou diagnosticată și este posibil, chirugia non-cardiacă va fi amânată cu minim 3 luni, timp necesar optimizării și up-titrării tratamentului medical și posibilei ameliorări a funcției VS.
Se vor temporiza intervențiile chirurgicale în cazul hipertensiunii arteriale severe necontrolate, nu însă și in cea de gradul I sau II (TA sistolică ˂180 mmHg, TA diastolică ˂110 mmHg)
Dintre valvulopatii, o situație aparte o reprezintă stenoza aortică strânsă, condiție cu risc operator foarte înalt. În cazul stabilirii acestui diagnostic înaintea unei intervenții planificate non-cardiace cu risc înalt, întâi se va proceda la înlocuirea valvulară aortică (sau, în anumite cazuri, la TAVI sau valvuloplastie cu balon), chiar și în cazul pacienților asimptomatici, dacă nu există contraindicații pentru intervenția cardiacă. Chirurgia electivă de risc mic sau intermediar poate fi însă luată în considerare la pacienții asimptomatici cu stenoză aortică strânsă.
Nu în ultimul rând, trebuie menționat faptul că orice condiție cardiacă diagnosticată ca instabilă va duce la anularea sau amânarea intervenției chirurgicale non-cardiace. Se va rezolva urgența cardiologică, medical sau intervențional iar conduita ulterioară va fi discutată de către o echipă multidisciplinară.
Concluzii:
Ghidul european elaborat de ESC și ESA în 2014, revizuit în mod concurent cu ghidul ACC/AHA, aduce multiple precizări legate de evaluarea și managementul cardiologic al pacienților ce urmează a suferi intervenții chirurgicale non-cardiace, stabilind și un algoritm practic al acestei evaluări, obligatoriu a fi cunoscut de echipa multidisciplinară implicată în îngrijirea medicală pe termen scurt și lung, începând cu medicul de familie.
Întrucât un număr mare de intervenții chirurgicale se desfășoară în mod programat, iar premizele reușitei acestora trebuie să țină cont și de o pregătire atentă a actului operator, referirea pacienților cu risc cardiovascular pentru evaluare cardiologică preoperatorie trebuie făcută într-un interval de timp rezonabil înaintea intervenției programate, atât pentru stabilirea riguroasă a riscului cât și pentru eficientizarea măsurilor de scădere a acestuia. În mod ideal, evaluarea trebuie inițiată în sistem ambulator și nu la internarea în spital programată pentru operație deoarece în cazurile din urmă sancțiunile pot fi tardive și/sau prelungesc inutil spitalizările și costurile acestora.
BIBLIOGRAFIE
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J 2014; 35: 2383-2431
Dr. Patrascu Natalia
Medic specialist cardiologie, Competenta: ecocardiografie generala, ecocardiografie speciala (transesofagiana, de stress farmacologic, tehnici noi), ecografie vasculara Doppler
Sanatatea este cel mai de pret bun al tau si merita toata atentia.
Pentru programari si informatii suplimentare, va rugam sa ne contactati la nr. de telefon: 0787.742.218 sau 021/313.78.69.