Managementul bolii tromboembolice asociate cancerului
Asocierea bolii canceroase cu evenimente trombotice și tromboembolice este binecunoscută și explicată prin predispoziția către un status pro-coagulant indus de celulele tumorale. Nu de puține ori, un prim eveniment tromboembolic poate fi prima manifestare a unui cancer încă necunoscut, astfel încât prezentarea pacientului cu un astfel de tablou, în absența unor explicații evidente, obligă medicul curant la un algoritm de investigații care să confirme sau să infirme diagnosticul de neoplazie.
Afecțiunile neoplazice, tot mai frecvent diagnosticate în prezent, se asociază cu un risc de apariție a bolii tromboembolice venoase (TEV) (tromboză venoasă profundă și embolii pulmonare) de 4 ori mai mare comparativ cu populația generală. În număr absolut, cele mai multe episoade de TEV apar la pacienții cu cancer pulmonar, de colon și prostată, deși se estimează că riscul cel mai mare îl comportă mielomul multiplu, tumorile cerebrale și cele pancreatice precum și o multitudine de tumori maligne aflate în stadiul de metastaze.
Pe de altă parte, tratamentul oncologic și în special chimioterapia conferă un risc de TEV acestor pacienți de 6 ori mai mare comparativ cu populația generală, din mai multe motive: efectul pro-trombogen al medicației, repausul prelungit la pat, deshidratarea și chiar utilizarea prelungită a liniilor venoase centrale pentru perfuzare. Nu mai puțin neglijabil este riscul tromboembolic în perioada imediat post-operatorie din chirurgia neoplazică. Mai mult, TEV este considerat prima cauză de deces postoperator în cancer. Acest risc se menține considerabil până la un an, obligând medicul sau echipa medicală curantă la o supraveghere atentă dincolo de perioada (în general de 4 săptămâni postoperator) în care profilaxia anticoagulantă este indicată.
Trombozele la nivel arterial sunt mult mai rare în cancer, cu o incidență de 1%, afectează în special fazele terminale ale neoplasmelor pancreatice, pulmonare, colorectale și de sân precum și asociat chimioterapiei cu antracicline, taxani și cisplatin și reprezintă un semn de prognostic negativ.
Diagnosticul trombozei venoase
Boala tromboembolică venoasă reprezintă un diagnostic de urgență iar managementul aparține în general medicului cardiolog, în colaborare cu medicul oncolog și/sau chirurgul curant. Datele actuale nu indică un beneficiu semnificativ pentru screening-ul tuturor pacienților oncologici iar diagnosticarea se face de obicei pe criterii clinice sau, uneori, coincizând cu examenele imagistice efectuate pentru monitorizarea evoluției cancerului. Analiza caz cu caz identifică totuși un teren înalt predispozant (vezi tabelul) iar acești pacienți necesită urmărire mai riguroasă multi-disciplinară pentru prevenția acestor evenimente.
Diagnosticul trombozei venoase profunde se stabilește pe criterii clinice, biologice și imagistice. Dozarea din sânge a D-dimerilor, larg utilizată, are o importantă valoare predictivă negativă; cu alte cuvinte, absența D-dimerilor elimină cu bună probabilitate diagnosticul. În schimb, creșterea D-dimerilor are multiple cauze, inclusiv boala neoplazică în sine, astfel încât nu reprezintă, per se, un argument suficient pentru diagnosticul TEV. Metoda imagistică standard, cea mai simplă și la îndemână o reprezintă ultrasonografia venoasă duplex, cu compresie, care stabilește existența, sediul, extensia și chiar vechimea trombozei.
În tromboembolismul pulmonar, alături de istoric și examenul clinic, metoda standard de diagnostic o reprezintă angio-tomografia computerizată cu substanță de contrast care relevă prezența, sediul și extensia trombilor la nivelul vascularizației arteriale pulmonare. Alte investigații (gazometria sangvină, dozarea peptidelor natriuretice și a troponinelor și mai ales ecocardiografia) sunt la rândul lor esențiale nu doar pentru confirmarea suspiciunii diagnosticului –mai ales atunci când un computer tomograf nu este imediat disponibil- ci și pentru stabilirea suferinței cordului secundară emboliei și deci a riscului vital al bolii.
Principii de tratament și individualizare
Prima linie de tratament în tromboza venoasă profundă și tromboembolismul pulmonar asociate cancerului (cu excepția cazurilor grave, extinse) este reprezentată de tratamentul anticoagulant injectabil cu heparine cu greutate moleculară mică (HGMM) ce trebuie menținut minim 3-6 luni de la eveniment. Pentru acest tip de tratament s-a observat un risc de producere a hemoragiilor secundare mult mai redus comparativ cu anticoagularea orală instituită precoce. Pentru fondaparinux și pentru anticoagulantele orale de tip nou datele actuale sunt încă insuficiente pentru a fi recomandate ferm în acest context.
Dincolo de perioada primelor 3-6 luni, medicul curant oncolog în echipă cu cardiologul trebuie să evalueze riscul de recurență tromboembolică, în funcție de stadiul în care se află afecțiunea oncologică, de riscul hemoragic individual și de opțiunea pacientului, pentru a decide durata continuării tratamentului anticoagulant în prevenție secundară (prevenția repetării evenimentului, cel puțin până la momentul în care cancerul este considerat vindecat). Opțiunile terapeutice sunt multiple: continuarea terapiei cu HGMM (costisitoare și invazivă, dar având cel mai favorabil raport beneficiu/risc), conversia la un anticoagulant oral de tip antivitamina K sau oprirea anticoagulării. Dacă, în ciuda tratamentului anticoagulant, se produc noi evenimente tromboembolice, se poate lua în considerare montarea preventivă prin cateterism a unui filtru la nivelul venei cave inferioare; această opțiune nu este de dorit, în schimb, în cazurile în care există contraindicații ale tratamentului anticoagulant ținând cont de riscul major de trombozare a filtrului în contextul neoplaziei.
În toate situațiile, dar cu precădere la pacienții cu tumori extinse, metastazate, cu stare generală gravă și cu risc major de hemoragii, comunicarea și relația strânsă cu echipa de medici curanți este esențială. Riscul tromboembolic și tratamentul preventiv trebuie atent judecat în contrabalanță cu riscul de sângerare, mai ales în situațiile în care o hemoragie masivă are risc vital înalt (de exemplu în tumorile cerebrale). Informarea pacienților și, acolo unde este cazul, a familiei trebuie să fie completă, transparentă și continuă deoarece evoluția bolii este particulară și imprevizibilă.
Factori clinice asociați cu risc crescut de TEV în cancer – modificat după [1]
| Factori legați de neoplasm | Factori legați de pacient | Factori legați de tratament |
|---|---|---|
| Sediul inițial (pancreas, creier, stomac, rinichi, plămâni, limfoame, mielom) | Demografici: vârstnici, sex feminin, rasa neagră | Chirurgie majoră |
| Tip histologic (în special adenocarcinoame) | Boli asociate: insuficiență renală, boli pulmonare, ateroscleroză, obezitate | Spitalizare |
| Stadiul avansat (metastaze) | Istoric de TEV sau trombofilii ereditare | Chimioterapice și agenți anti-angiogenici |
| Perioada inițială după diagnosticarea cancerului | Dizabilitate marcată, repaus prelungit | Terapia hormonala (cancerul de sân) Transfuzii Cateter venos central |
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
- 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J 2016: 36 (37), 2768-2801
- Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. NICE Guidance CG 144, June 2012
- 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of ESC. Eur Heart J 2014; 35 (43): 3033-3073
Dr. Patrascu Natalia
Medic specialist cardiologie
Asistent universitar cardiologie
Doctor în ştiinţe medicale
Pentru programari si informatii suplimentare, va rugam sa ne contactati la nr. de telefon: