Diabetul gestational, diabetul zaharat de tip 2 si tip 1

By: Neuropain | Tags: | Comments: 0 | iunie 27th, 2017

Se poate vorbi despre diabet zaharat la femeia gravida in cateva situatii total diferite din punct de vedere medical (cauze, tabloul clinic , tratamentul si evolutia din timpul sarcinii dar si dupa terminarea periodei de graviditate):

• diabet gestational,
• diabet zaharat de tip 2,
• diabet zaharat de tip 1.

In oricare dintre aceste trei situatii, controlul metabolic strict (mentinerea in limite normale a valorilor glicemiilor) prin respectarea recomandarilor de stil de viata – dieta, miscare si a tratamentului recomandat – asigura o evolutie optima a sarcinii si a starii de sanatate a mamei si a fatului.

Diabetul gestaţional

Gravida nu este cunoscuta inainte de aparitia sarcinii cu modificari ale glicemiei (de tip toleranta alterata la glucoza sau diabet zaharat manifest- tip 1 sau 2) si diagnosticul se pune prin screening metabolic (testul de toleranta la glucoza) efectuat în săptămâna 24-28 de sarcină (trimestrul 3). Acest tip de diabet este de obicei tranzitoriu, doar pe perioada sarcinii şi se remite după naştere, insa aceste femei au risc crescut de a face diabet zaharat tip 2 ulterior în cursul vieţii sau de a face din nou diabet gestaţional la o sarcină viitoare. S-a convenit, conform ghidurilor medicale (ginecologice si diabetologice), ca toate femeile care nu se cunoşteau anterior cu diabet zaharat să efectueze un test de toleranţă la glucoză oral în săptămâna 24-28 de sarcină.

Din studiile cele mai recente se remarcă faptul că gravidele diagnosticate cu diabet gestaţional pot fi echilibrate în proporţie de 80-90% doar prin modificarea stilului de viaţă (dietă, exerciţiu fizic). Dacă glicemia nu scade prin modificarea stilului de viaţă, singurul tratament momentan unanim agreeat pentru utilizare în sarcină este insulin. In funcţie de profilul glicemic al pacientei medicul diabetolog va stabili o schemă de tratament cu una sau mai multe injecţii de insulină.

Urmarirea gravidei de tip follow-up dupa nastere recomandă retestarea la 6-12 săptămâni după naştere cu TTGO. Femeile cu istoric de diabet gestaţional in cadrul uneia sau mai multor sarcini vor fi urmărite periodic prin screening la 3 ani deoarece au un risc crescut de a face diabet ulterior pe parcursul vieţii.
Diabetul gestaţional se poate asocial cu riscuri medicale atât la mamă, cât şi la copil:

• complicaţii imediate, pe termen scurt
  • pentru mamă – avort spontan, preeclampsie, hipertensiune arterială, hidramnios, infecţii de tract urinar, naştere prin cezariană;
  • pentru făt – prematuritate, macrosomie, sindrom de detresă respiratorie, cardiomiopatie), şi
• complicatii la distanţă
  • pentru mamă – diabet zaharat, diabet gestaţional la o sarcina ulterioară, afecţiuni cardiovasculare;
  • pentru copil – obezitate, diabet zaharat, hipertesniune arterială, sindrom metabolic.

Testul de toleranţă la glucoză oral (TTGO), recomandat de ADA Asociaţia Americană pentru Diabet, presupune ca gravida să bea 75 grame de glucoză pulbere dizolvată într-o cană de apă, măsurând glicemia înainte de a bea amestecul de apa-glucoza, la o oră şi la 2 ore după ingestia glucozei. TTGO va fi efectuat dimineaţa după un post nocturn de cel puţin 8 ore (gravida nu va mânca în timpul nopţii!). Trei zile anterior testului pacienta va mânca normal (fără restricite în ceea ce priveşte glucidele).

Interpretarea rezultatelor testului TTGO- ADA :-Dacă UNA sau mai multe valori ating sau depăşesc valoarea-ţintă (pragul) se pune diagnostic de diabet gestational.

Diabetul zaharat tip 2 (propriu-zis)

Diagnosticul de diabet zaharat de tip 2 este cunoscut inca de la debutul sarcinii ( se poate face prin screening la toate pacientele cu risc crescut ) , in această situaţie fiind vorba de fapt de un diabet preexistent cunoscut de persoana respectiva ( sau diagnosticat total intamplator la screeningul de analize uzuale)  si care nu se va remite după naştere, fiind total independent ca si evolutie a bolii de aceasta perioada de graviditate.

Femeile predispuse la diabet de tip 2 sunt supraponderale sau obeze (Indice de masă corporală ≥25 Kg/m2) , care mai au si  unul sau mai mulţi factori de risc adiţionali:

• sedentarism,
• rude de gradul I cu diabet zaharat tip 2 (mama, tata, fraţi, surori),
• aparţin unor grupuri etnice cu risc crescut: hispanici, afro-americani, indieni native, est-euroasiatici,
• femei care au dat naştere la feţi macrosomi (greutate la naştere > 4 kg) sau cele cu diagnostic anterior cu o forma de diabet gestaţional,
• hipertensiune (TA ≥ 140/90 mmHG, sau aflate in tratament antihipertensiv),
• dislipidemie: HDL colesterol < 35 mg/dl şi/sau trigliceride > 250 mg/dl,
• femei cu diagnostic anterior de SOPC (ovar polichistic),
• HbA1c ≥ 5,7 %, IGT sau IFG (prediabet),
• alte condiţii clinice asociate cu insulinorezistenţă (obezitate morbidă, acanthosis nigricans, obezitate abdominală),
• istoric de boală cardiovasculară,
• indiferent de prezenţa sau absenţa acestor criterii, screening-ul pentru diabet se va efectua de la debutul sarcinii la toate gravidele cu vârstă peste 45 de ani (vârsta în sine fiind un factor de risc major pentru apariţia diabetului zaharat tip 2).

Dacă o femie însărcinată se încadrează în categoria cu risc folosind criteriile de mai sus va fi testată pentru diabet încă de la debutul sarcinii, la primul consult prenatal, folosind criteriile de diagnostic şi screening pentru populaţia generală (determinarea glicemiei a jeun, TTGO cu 75 gr glucoză, determinarea HbA1c).

Diagnosticul de diabet zaharat tip 2 inainte de sarcină (conform ADA 2016):

• Glicemie a jeun ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l), după un post nocturn de cel puţin 8 ore,
• Glicemie la 2 ore după TTGO cu 75 gr glucoză ≥ 200mg/dl,
• HbA1c ≥ 6,5,
• Glicemie ≥ 200 mg/dl – determinata intamplator, la o pacientă cu criză hiperglicemică sau care prezintă simptome clasice de diabet ( poliurie, polidipsie, polifagie, scădere ponderală).

Femeile  care vor îndeplini criteriile de diagnostic prin screening efectuat la prima vizită prenatală  vor primi diagnosticul de Diabet zaharat tip 2 şi nu de Diabet  Gestaţional si nu vor fi retestate în saptamana 24-28 cu TTGO.  Femeile încadrate în categoria de risc care au fost testate în primul trimestru şi care nu au îndeplinit criteriile de diagnostic, vor fi retestate ulterior în săptămâna 24-28 de sarcină şi re-diagnosticate după noile criterii de diabet gestaţional.

Diabetul zaharat tip 1

Gravida este cunoscuta anterior aparitiei sarcinii cu diabet zaharat tip 1, cunoscut şi ca diabetul insulino-dependent sau diabetul cu debut juvenil. Mecanismul de aparitie in acest caz constă în distrucţia autoimună mediată celular a celulelor insulare beta-pancreatice şi are ca rezultat o deficienţa absolută a secreţiei de insulină. Afectiunea este caracterizata prin prezenta hiperglicemiei si a markerilor distrucţiei auto-imune: -autoanticorpii anti-celule insulare pancreatice, autoanticorpii anti-insulină, autoanticorpi GAD65 (glutamic acid decarboxilaza), (unul sau mai mulţi dintre aceşti autoanticorpi sunt prezenţi la 85-90% din persoane). Instalarea clinică a bolii este zgomotoasă şi are o evoluţie rapidă, astfel încât sub vârsta de 20 ani, 2/3 din pacienţi sunt diagnosticaţi în cetoacidoză inaugurală, jumătate din aceştia fiind cetoacidoze diabetice severe.
Diabetul zaharat este o afectiune care asociaza probleme de dezvoltare sexuala si fertilitate, iar in cazul debutului diabetului zaharat de tip 1 inainte de pubertate exista posibilitatea ca prima menstruatie sa apara cu intarziere, aceasta intarziere fiind mai semnificativa cu cat controlul metabolic este mai slab. In timpul perioadei fertile a femeii diabetice daca controlul metabolic este deficitar apare amenoree ( lipsa aparitiei menstruatiei )- in general acest lucru se intampla la valori ale hemoblobinei glicozilate de peste 9%. Exista si situatii de infertilitatea fara amenoree – prin cicluri anovulatorii, aceasta situatie aparand tot in perioadele de dezechilibru metabolic sever.

Obligatorie si esentiala pentru asigurarea conditiilor optime de conceptie la femeia cu diabet zaharat tip 1 este valoarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c), repetata in dinamica la fiecare interval de 3 luni , conditia fiind ca cel putin 2 valori consecutive ale hemoglobinei glicozilate sa fie maxim 7% ( 6 luni de zile interval de monitorizare) Atunci cand sarcina este bine pregatita prin asigurarea unui control metabolic bun (hemoglobina glicozilata maxim 7%) rata de pierdere a sarcinii este similara cu cea din populatia generala, fara diabet zaharat (15%), daca insa hemoglobina glicozilata (HbA1c) este mai mare de 7,5% riscul de pierdere a sarcinii se tripleaza (riscul de pierdere a sarcinii este maxim in primul trimestru si scade apoi odata cu apropierea de termen). Iata de ce este necesara o buna pregatire a sarcinii la femeile cu diabet care isi doresc sa aiba un copil.

DR. Luminita Florea – Medic Specialist diabet, nutritie si boli metabolice